Avaliação

Nome

E-mail

Telefone

Data de Nascimento

Cidade

No momento, você está fazendo algum tipo de tratamento médico? Qual?

Com que idade você percebeu o início da queda capilar?

Já fez cirurgia de transplante capilar?

Sim Não

Se afirmativo, qual e há quanto tempo? (opcional)

Já fez, ou ainda faz, tratamento para a queda de cabelo?

Faz uso de algum medicamento para a queda de cabelo?

Se afirmativo, qual e há quanto tempo? (opcional)

Na sua avaliação, como descreveria o seu cabelo?

Tem histórico de calvície na família? Se positivo, indicar quem.

Orientações: anexe fotos nítidas e nas mesmas incidências dos exemplos abaixo.

Anexar suas fotos aqui

Alguma observação importante? (opcional)

Mensagem (opcional)

Ao marcar, declaro estar ciente que esse formulário NÃO SUBSTITUI a consulta médica presencial. A avaliação do médico é fundamental para o diagnóstico preciso do seu tratamento clínico ou cirúrgico.
Concordo com as Políticas de Privacidade Due Medicina Capilar e em compartilhar minhas respostas do formulário.